Quando si devono togliere i noduli alla tiroide?

I noduli alla tiroide sono lesioni che si sviluppano all’interno della ghiandola tiroidea. Possono essere isolate o presentarsi, più frequentemente, nel contesto di una tiroide multinodulare o di un gozzo (ingrandimento dell’intera ghiandola).

Nella maggior parte dei casi sono benigni e asintomatici; vengono pertanto scoperti incidentalmente mediante il solo esame fisico del collo (5-7% della popolazione adulta) o durante esami di imaging (50-60% dei soggetti adulti, di sesso femminile), eseguiti nell’ambito della medicina preventiva o per altre cause.

La probabilità di malignità è la prima preoccupazione dei pazienti, tuttavia, l’effettiva prevalenza di una neoplasia varia dal 5 al 15%, in rapporto al sesso, all’età e alla storia clinica. 

Ce ne parla la dott.ssa Fabiana Locatelli, specialista in Endocrinologia e Diabetologia presso l’ambulatorio Humanitas Medical Care di Varese.

Perché si sviluppa un nodulo alla tiroide?

Lo sviluppo di un nodulo tiroideo può essere correlato alla carenza di iodio, alla predisposizione genetica (familiarità), alla presenza di altre malattie della tiroide (es. gozzo semplice, tiroidite autoimmune, ecc.), storia personale di terapia radiante esterna al collo ¹. 

La prevalenza è maggiore nel sesso femminile (50-60%) e aumenta con l’avanzare dell’età (50% nei soggetti anziani).

I fattori di rischio per uno nodulo maligno (5-15% dei casi) sono invece ²:

• l’età <20 anni
• il sesso maschile
• la familiarità per neoplasia della tiroide
• la presenza di un nodulo solitario
• l’aumento delle sue dimensioni (e crescita particolarmente rapida).

Noduli alla tiroide: quali sono i sintomi

Come dicevamo, i noduli tiroidei sono spesso asintomatici, ossia non causano sintomi evidenti e vengono pertanto scoperti incidentalmente durante una visita medica o attraverso esami diagnostici come l’ecografia del collo.

Tuttavia, in alcuni casi, possono provocare sintomi o manifestazioni cliniche quali:

• gonfiore o rigonfiamento del collo
• difficoltà nella deglutizione (disfagia)
• cambiamenti del tono della voce (disfonia)
• problemi respiratori (dispnea)
• dolore e sensibilità
• sintomi di ipertiroidismo qualora aumentino la produzione di ormoni tiroidei (noduli “caldi”): perdita di peso inspiegata, intolleranza al caldo o sudorazione, palpitazioni, ansia, irrequietezza, agitazione, insonnia e tremori.

Se si sospetta la presenza di un nodulo o si manifestano sintomi correlati, è consigliabile consultare un medico endocrinologo per una valutazione clinica adeguata e una diagnosi appropriata che si avvale delle seguenti indagini ³:

• esame fisico
• ecografia della tiroide e della regione cervicale
• esami del sangue: TSHr (reflex), implementato dal dosaggio degli ormoni tiroidei liberi (fT3 e fT4) in caso di un suo valore alterato; calcitonina (che consente di escludere con una buona sensibilità e specificità la presenza di un carcinoma midollare della tiroide)
• esami di secondo livello quali, scintigrafia tiroidea o PET (in caso di ipertiroidismo), TC o RMN (in caso di una tiroide molto ingrossata), radiografia del collo per valutazione del nastro tracheale (per escluderne deviazione e/o compressione), esame citologico mediante agoaspirato eco-guidato (per determinare la natura del nodulo).

Un nodulo benigno per quanto tempo deve essere monitorato e con quale cadenza?

Non tutti i noduli della tiroide richiedono un trattamento attivo ma il monitoraggio regolare è consigliato per assicurarsi che non si verifichino cambiamenti significativi nel tempo ⁴.

Se il nodulo è piccolo e non provoca sintomi può essere solo monitorato mediante una valutazione della funzione tiroidea (TSHr) ed un’ecografia tiroidea una volta all’anno. 

In quali casi si può asportare un nodulo benigno alla tiroide?

Anche un nodulo benigno può avere l’indicazione ad un trattamento chirurgico; questo avviene nei seguenti casi:

• sintomi di ingombro delle strutture circostanti del collo (effetto massa): disturbi respiratori per compressione della trachea, difficoltà nella deglutizione per compressione dell’esofago, sensazione di costrizione al collo
• problematiche estetiche nel caso di noduli molto voluminosi
• aumento repentino delle dimensioni del nodulo
• iperfunzione tiroidea (non responsiva al trattamento farmacologico o alla terapia radiometabolica con iodio radioattivo).

Dal momento, tuttavia, che la chirurgia presenta un rischio di complicanze (stimato tra il 2% e il 10%), richiede una terapia ormonale sostitutiva a vita e può essere in alcuni casi controindicata (pazienti ad elevato rischio chirurgico per concomitanti malattie), oggi, per la patologia nodulare benigna (noduli voluminosi che provocano disturbi legati alla massa e noduli autonomi che generano ipertiroidismo), esistono alternative terapeutiche d’avanguardia mini-invasive ⁵:

•  alcolizzazione percutanea (PEI) eco-guidata per i noduli cistici o misti, a prevalente contenuto liquido
• termoablazione per i noduli prevalentemente solidi, mediante impiego di laser (LTA), radiofrequenza (RFA), micro-onde (MWA) o ultrasuoni ad alta intensità (HIFU).

Un nodulo maligno necessita di maggiori esami di approfondimento?

La diagnosi di un nodulo maligno, in relazione all’indicazione chirurgica per il suo trattamento, prevede necessariamente i seguenti esami:

• un approfondito studio ecografico delle stazioni linfonodali del collo
• la radiografia della trachea
• l’eventuale analisi genetica e di altri ormoni nel caso di sospetto carcinoma midollare che, nel 25% dei casi, può costituire l’unica manifestazione di forme neoplastiche familiari (MEN, neoplasia endocrina multipla) che includono altre patologie.

Quando è necessario procedere all’asportazione del nodulo alla tiroide?

Sempre nel caso di malignità accertata e se sintomatico nel caso di benignità (sintomi da effetto massa o da ipertiroidismo).

^Fonti

^{1.        Knudsen N, Laurberg P, Perrild H, et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules. Thyroid 2002, 12: 879-88}

^{2.        Simsir IY, Cetinkalp S, Kabalak T. Review of factors contribuiting to nodular goiter and thyroid carcinoma. Med Princ Pract 2020, 29: 1.295}

^{3.        Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The diagnosis and management of thyroid nodules: a review. JAMA 2018, 319. 914-24}

^{4.        Linea guida per la gestione del nodulo benigno della tiroide. AME 2022}

^{5.        Orloff LA, Noel JE, Stack BC Jr, et al. Radiofrequency ablation and related ultrasound-guided ablation technologies for treatment of benign and malignant thyroid disease. Head neck 2022, 44: 633-60.}

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