Negli ultimi 40 anni l’incidenza dell’obesità è quasi triplicata. Dati recenti indicano che nel mondo ci sono quasi 2 miliardi di adulti in sovrappeso, oltre 600 milioni dei quali sono obesi. Inoltre, oltre 40 milioni di bambini al di sotto dei 5 anni sono sovrappeso o obesi. Ma l’obesità si può curare?
Lo abbiamo chiesto alla dottoressa Carmela Asteria, specialista in endocrinologia e malattie metaboliche, presso l’ambulatorio Humanitas Medical Care di Domodossola a Milano, con un’esperienza ventennale in nutrizione e obesità.
Obesità: perché è rischiosa?
Una volta considerato un problema dei paesi sviluppati e ad alto reddito, l’obesità è ora in aumento nei paesi in via di sviluppo, in particolare nelle aree urbane. In questi paesi con economie emergenti il tasso di incremento di obesità infantile è stato superiore di oltre il 30% rispetto a quello dei paesi sviluppati.
Per questi motivi, l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica a livello mondiale sia per la sua crescente prevalenza (pandemia) sia perché è un importante fattore di rischio per varie malattie croniche, quali diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari e tumori. A queste si associano la sindrome delle apnee notturne (che aumenta il rischio di morte improvvisa per aritmia), l’artrosi, la calcolosi della colecisti, l’infertilità e la depressione.
Complessivamente, sovrappeso e obesità rappresentano il quinto più importante fattore di rischio per mortalità globale (almeno 2.8 milioni/anno di decessi nel mondo) e si calcola che un paziente con obesità grave riduca la propria aspettativa di vita di circa 10 anni e ne trascorra 20 in condizioni di disabilità.
Quando è necessario rivolgersi a uno specialista?
Innanzitutto, va precisato che l’obesità può rappresentare un grave problema di salute legato all’eccesso di tessuto adiposo, soprattutto a livello viscerale (grasso addominale ed epicardico, ossia intorno al cuore) oltre che sottocutaneo. Il tessuto adiposo, infatti, non è un tessuto inerte, con la sola funzione di riserva energetica, bensì viene oggi considerato un vero e proprio organo endocrino, coinvolto in numerosi processi fisiologici e patologici, fra cui immunità e infiammazione. In particolare, la produzione di numerose molecole pro-infiammatorie e antinfiammatorie, dette citochine, è disregolata nel tessuto adiposo dei soggetti affetti da obesità con prevalente produzione di quelle ad attività pro-infiammatoria, che sembrano essere coinvolte nello sviluppo dell’insulino-resistenza e nell’aumento del rischio cardiovascolare associato all’obesità stessa.
La salute del paziente affetto da obesità è infatti messa a rischio principalmente a causa delle sue comorbidità, quali diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa e dislipidemia, che aumentato il rischio cardiovascolare, nonché l’incremento di incidenza di tumori.
Stando così le cose, diventa molto importante rivolgersi allo specialista precocemente, non solo quando si è già instaurata una condizione di obesità bensì quando è in atto anche un semplice sovrappeso. In questo modo si ha la possibilità di intervenire tempestivamente e prevenire l’insorgenza di malattie che potenzialmente rischiose per la salute.
Chi viene classificato “obeso”?
Ricordiamo che la classificazione dell’obesità, come indicazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (1997), si fonda sull’Indice di Massa Corporea (IMC o BMI – Body Mass Index) che è il valore numerico che si ottiene dividendo il peso corporeo (espresso in Kg) per il quadrato dell’altezza (espressa in metri). L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce sovrappeso la condizione nella quale l’IMC è uguale o superiore a 25 fino a 29.99, e obesità quando l’IMC è uguale o superiore a 30.
Nello specifico si distinguono tre gradi di obesità:
- obesità di I° grado (IMC 30-34.99)
- obesità di II° grado (IMC 35-39.99)
- obesità di III° grado (IMC ≥ 40)
L’IMC, seppur pratico e di facile applicabilità nella routine clinica, sicuramente è un indice un po’ semplicistico dato che non tiene conto né della composizione corporea (massa grassa, massa magra e liquidi), né della distribuzione del grasso viscerale. Quindi, un soggetto potrebbe essere sovrappeso ma avere una grande quantità di tessuto adiposo a livello viscerale, quindi maggiori comorbidità, ed essere ugualmente a rischio di un soggetto che ha un IMC più elevato, dovuto però a una maggiore presenza di massa magra.
Bisogna quindi fare attenzione ai cosiddetti “soggetti sovrappeso ma metabolicamente obesi”. Per questo motivo, nel tempo sono stati fatti vari tentativi per superare la definizione di obesità basata solo sull’IMC concentrando l’attenzione su un’ulteriore classificazione che tenesse in considerazione anche la massa grassa e la presenza di morbilità obesità-correlate.
Per far questo bisogna poter misurare la composizione corporea del soggetto. A tale scopo, si può utilizzare una bilancia speciale, di facile impiego, detta “bioimpedenziometro”, in grado, per l’appunto, di fare una bioimpedenziometria (BIA), ossia un esame di tipo bioelettrico che misura la resistenza e la reattanza che incontra una debole corrente elettrica, non avvertita dal paziente, che attraversa il corpo umano, consentendo di stabilire, grazie a delle opportune formule, la composizione corporea e lo stato nutrizionale del soggetto.
Come avviene la prima visita ambulatoriale?
In primo luogo, è importante che lo specialista riesca a mettere a proprio agio il paziente che giunge in prima visita per un problema di peso (“accoglienza e ascolto del paziente”: STEP 1). A causa dello “stigma” dell’obesità, purtroppo ancora fortemente radicato nella nostra società, il paziente affetto da obesità frequentemente si sente responsabile della sua situazione fisica e dell’eccesso di peso corporeo, che considera molto spesso un problema estetico più che una vera e propria patologia. Aiutare il paziente a parlare del suo peso con serenità e senza “sensi di colpa” è di fondamentale importanza perché l’obesità è ormai stata riconosciuta dal mondo scientifico una vera e propria malattia ad andamento cronico recidivante.
Dopo questo primo approccio si può iniziare la “raccolta dati anamnestici” (STEP 2), ponendo particolare attenzione a tutti quei fattori ambientali che potrebbero contribuire all’eccesso ponderale tra cui la familiarità, la presenza di stress, insonnia, alterazioni del ritmo sonno-veglia, stati depressivi o ansiosi, menopausa/andropausa, impiego di particolari farmaci (ad esempio antidepressivi, beta-bloccanti, cortisonici) e alterazioni endocrine particolari, quali il deficit di ormoni tiroidei (ipotiroidismo) o l’eccesso di produzione di cortisolo (ipercortisolismo o Sindrome di Cushing). E’ importante individuare questi fattori ambientali per poterli modificare e trattare.
Si passa poi alla definizione della “storia del peso” (STEP 3) del paziente per conoscere da quando il paziente ha problemi col peso (dall’infanzia, dopo la gravidanza, dopo aver cessato l’attività sportiva o l’abitudine al fumo, o dopo la menopausa e così via), quanti e quali siano stati i tentativi dietologici effettuati e l’andamento del peso nel tempo.
Successivamente si esaminano le abitudini alimentari del paziente facendo una breve “anamnesi alimentare” (STEP 4) che prevede o un “recall delle 24h” in cui il paziente descrive i pasti consumati il giorno prima o, meglio ancora, si prende visione del diario alimentare compilato dal paziente nei 7-10 gg antecedenti la visita.
Ultimati gli STEP da 1 a 4, si valuta lo stato generale di salute del paziente tramite “esame obiettivo e misurazione dei dati antropometrici” (peso, altezza, BMI, circonferenza fianchi, circonferenza vita), compresa anche l’analisi della composizione corporea mediante “BIA” con apposita bilancia (STEP 5)
Infine, si valutano gli “esami ematochimici e strumentali” eventualmente portati in visione (STEP 6) e, in caso contrario, si richiederanno per il successivo controllo del peso.
A questo punto si può passare alla fase conclusiva della visita ambulatoriale (“suggerimenti dietoterapici e/o integrazione/farmaci” STEP 7) dove si daranno dei consigli in merito alle opportune modifiche delle abitudini alimentari e dello stile di vita (ad esempio meno sedentarietà e aumento dell’attività fisica) e, nei casi in cui questo non fosse ritenuto sufficiente, si assocerà una vera e propria dieta personalizzata per le necessità di ciascun paziente, che potrà essere consegnata o all’atto della visita stessa o, successivamente, tramite mail. Da ultimo, saranno impostate tutte le integrazioni di eventuali deficit carenziali (vitamine e sali minerali) e le terapie delle comorbidità riscontrate durante la visita.
Cosa succede dopo la visita?
Il paziente seguirà il programma dietoterapico consigliato e potrà contare sul supporto dello specialista per eventuali problemi concernenti la dieta o il suo stato di salute mediante mail o consulto telefonico. In genere dopo un mese dalla prima visita verrà programmato un controllo ambulatoriale in presenza per valutare eventuali esami ematochimici e strumentali richiesti come approfondimento e per valutare l’andamento del peso mediante bioimpedenziometria.
Educazione al corretto stile di vita: da dove iniziare?
Per iniziare a perdere peso bisogna modificare le proprie abitudini alimentari ricorrendo ad una alimentazione sana e completa. Si consiglia, infatti, di frazionare correttamente i pasti garantendone almeno 5 al giorno, ossia i tre pasti principali e gli spuntini di metà mattina e metà pomeriggio; di garantire un corretto apporto proteico e una certa varietà delle proteine introdotte (carne, pesce, uova, legumi e formaggi); di garantire l’assunzione di micronutrienti (sali minerali e vitamine) tramite il consumo giornaliero di frutta e verdura; di incrementare l’assunzione di fibra consumando pasta o riso integrale, di ridurre i condimenti e di evitare il più possibile gli zuccheri semplici (i dolci in generali, bevande zuccherine e così via), i cibi ad alta densità energetica e il “cibo spazzatura”, prediligendo invece cibi freschi, stagionali e possibilmente a chilometro zero.
Importante è anche una corretta idratazione e garantire una buona attività fisica con attività aerobica di media intensità per 30-45 minuti quasi tutti i giorni.
Quando è necessario ricorrere alla chirurgia?
Per il trattamento dell’obesità si utilizza un approccio terapeutico “a piramide” dove alla base della piramide troviamo le modifiche dello stile di vita e delle abitudini alimentari che il paziente può attuare autonomamente o con l’aiuto di un professionista, se questo non basta si associa un programma dietoterapico vero e proprio, “cucito su misura” in base alle esigenze del paziente. Se anche questo non apporta benefici in termini di calo ponderale nel breve periodo o in termini di recupero ponderale nel medio-lungo termine, dopo alcuni tentativi “strutturati”, ossia seguiti da uno specialista in Nutrizione, si passa all’approccio farmacologico.
Attualmente in Italia, i farmaci autorizzati al commercio da parte dell’EMA (Agenzia Europea per i Medicinali) per la terapia dell’obesità negli adulti sono l’orlistat, la liraglutide e il naltrexone / bupropione, indicati nei pazienti obesi con IMC ≥30 Kg/m2, o nei pazienti in sovrappeso (IMC ≥ 27 Kg/m2) con fattori di rischio associati. La terapia farmacologica deve essere sospesa se dopo un periodo variabile da 4 a 12 settimane, in base al farmaco assunto, non si è raggiunto un calo del peso corporeo di almeno il 5%.
Solo quando vi è stato un fallimento di tutti questi approcci, all’apice della nostra piramide del trattamento dell’obesità troviamo la chirurgia bariatrica.
L’intervento chirurgico infatti rappresenta un’opzione idonea per tutti quei pazienti che presentino un’obesità grave/morbigena, ossia un IMC ≥ 40 Kg/m2 o ≥35 Kg/m2 associato a comorbidità (ipertensione, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito, iperlipidemia e apnea ostruttiva del sonno).
È possibile candidare a chirurgia bariatrica anche pazienti con IMC più basso (30-35 Kg/m2) qualora sia presente concomitantemente una condizione di diabete mellito di tipo 2 scarsamente compensato dalla dieto-terapia e dalle diverse opzioni farmacologiche per la cura del diabete. In questo caso si parla di “chirurgia metabolica”.
Esistono diverse procedure di chirurgia bariatrica che possono essere raggruppate in macrocategorie in base al loro meccanismo d’azione:
- Interventi restrittivi meccanici, finalizzati a creare un ostacolo meccanico al transito del cibo (es. Bendaggio Gastrico);
- Interventi misti ad azione sia restrittiva che malassorbitiva (es. By-pass Gastrico e Sleeve Gastrectomy);
- Interventi ad azione malassorbitiva (es. Diversione Biliopancreatica);
- Procedure endoscopiche (es. Pallone Endogastrico).
Oggi gli interventi maggiormente utilizzati in Italia sono: il By-pass gastrico e la Sleeve gastrectomy (o Gastrectomia Verticale Parziale), che da soli rappresentano più dell’80% degli interventi praticati, il Bendaggio Gastrico e la Diversione Biliopancreatica, molto meno frequenti. Tutti questi interventi vengono eseguiti preferibilmente con tecnica laparoscopica.
L’opportunità di sottoporsi a un tipo di intervento o a un altro viene valutata tenendo conto delle caratteristiche del paziente e della sua malattia e solo dopo aver fatto un bilancio dei rischi e dei benefici a breve e a lungo termine.
Ecco perché la gestione del paziente candidato a chirurgia bariatrica deve essere affidata a Centri di Eccellenza e a un’equipe multidisciplinare che segua il paziente dalla sua presa in carico fino all’intervento e successivamente durante tutto il follow-up post-bariatrico, che dovrà essere per tutta la vita, data la natura cronico-recidivante della malattia.
Sedi
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12.000.000 Visite
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1.000.000 pazienti
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7.300 professionisti
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190.000 ricoveri
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12.000 medici