Con lombosciatalgia si intende una condizione caratterizzata da un dolore intenso, simile ad un forte crampo, che interessa il tratto lombare della colonna vertebrale e si irradia a uno o a entrambi gli arti inferiori.
La causa è attribuibile ad un’infiammazione del nervo sciatico che può durare da qualche giorno a qualche mese, o addirittura diventare cronico, con un impatto importante sulla qualità di vita del paziente. Per questo motivo il dolore va trattato sempre in modo efficace e tempestivo.
In assenza di deficit nervosi è necessario concentrarsi sulla gestione del dolore, che, a seconda dei casi, prevede l’impiego di terapie farmacologiche e infiltrative. In che modo? Ce ne parla il dott. Fabio Intelligente, specialista in anestesia e rianimazione e terapia del dolore, referente della Terapia Antalgica presso l’ambulatorio Humanitas Medical Care Milano De Angeli.
Che cos’è l’ernia della lombosciatalgia?
La causa più frequente di lombosciatalgia è l’ernia del disco intervertebrale.
All’interno delle nostre vertebre si trovano dei cuscinetti (dischi) che hanno lo scopo di consentire il movimento tra un segmento e un altro e permettere la flessibilità naturale della colonna vertebrale. L’ernia del disco si verifica quando questi dischi si rompono e la parte gelatinosa che si trova al loro interno fuoriesce dalla sede, provocando una irritazione delle radici nervose dei nervi adiacenti.
Altre possibili cause di lombosciatalgia sono la stenosi del canale vertebrale, la stenosi dei forami neurali, la presenza di uno scivolamento tra le vertebre, più spesso è possibile ritrovare più di una di queste cause effetto dell’invecchiamento della colonna.
Fattori predisponenti sono:
· fumo di sigaretta
· obesità
· stili di vita non idonei (come vita sedentaria)
· attività lavorative pesanti
· posture scorrette mantenute per periodi prolungati
· attività sportive che causano continui microtraumatismi
· discopatie
Quali sono i sintomi della lombosciatalgia?
- dolore intenso (avvertito come una sensazione di bruciore o di un forte crampo) che parte dal gluteo e si irradia alla coscia, alla gamba e al piede, che può aumentare con la posizione (stazione eretta, posizione seduta, supina o prona) con la deambulazione, tossendo o starnutendo.
- Tipicamente si associano segni di irritazione nervosa come l’alterazione della sensibilità cutanea, formicolii, sensazioni di caldo/freddo.
Ben più grave è la situazione di quei casi, fortunatamente meno frequenti, in cui siano evidenti segni di lesione nervosa importante come la perdita di forza agli arti o disturbi sfinterici con incontinenza o ritenzione urinaria e fecale che meritano una decompressione chirurgica tempestiva per poter evitare danni permanenti.
Quali sono i vantaggi della terapia antalgica?
L’80% della popolazione ha almeno un evento di “mal di schiena” associato spesso ad un dolore irradiato alla gamba. Nel 80-90% circa dei casi, la sintomatologia regredisce anche senza terapia nell’arco dei primi tre mesi.
Tra il 5% ed il 10% dei casi, il dolore si protrae oltre i tre mesi, dando luogo a quella che definiamo cronicizzazione del dolore.
Si tratta quindi di una condizione clinica destinata ad una evoluzione favorevole in modo naturale nella maggior parte dei casi. Ma, in attesa di una guarigione autonoma, il dolore è una condizione fortemente invalidante che impatta negativamente sulla qualità di vita.
Gestire il dolore in modo tempestivo permette di evitare che si instaurino tali forme di condizionamento permettendo al paziente un recupero precoce del proprio stile di vita e riducendo il rischio di cronicizzazione del dolore.
A seconda delle condizioni cliniche del paziente, dell’invalidità causata dal dolore, è possibile scegliere percorsi farmacologici o infiltrativi in grado di alleviare il dolore.
L’approccio farmacologico è solitamente preferito all’esordio, prescritto dai medici di medicina generale o da specialisti come ortopedico, neurochirurgo o fisiatra non specializzati in terapia antalgica, e prevede l’impiego di uno o più cicli di farmaci antinfiammatori o cortisonici associati a miorilassanti, in seconda battuta anche farmaci di tipo oppiaceo, antiepilettico o antidepressivo. Spesso i farmaci, oltre a necessitare diversi giorni prima di mostrarne l’efficacia, sono poco tollerati ed associati ad effetti collaterali (soprattutto nella popolazione anziana) tali da richiederne la sospensione.
Se tali cicli non si rivelano efficaci, o nel caso i farmaci siano controindicati o costellati da effetti collaterali, sarà necessario ricorrere ad accertamenti radiologici avanzati (TC o RM del rachide) e considerare un approccio locale.
Alla luce dei risultati radiologici sarà possibile prendere in considerazioni opzioni interventistiche mirate andando ad agire a livello anatomico coinvolto.
La tecnica storicamente utilizzata per agire a livello locale è sempre stata il blocco peridurale, una tecnica utilizzata in anestesia per addormentare le radici spinali e molto famosa per la gestione del dolore durante il parto.
Il blocco peridurale o epidurale consente di introdurre, mediante un ago, una piccola quantità di anestetico locale e di cortisonico concentrati nello spazio peridurale del canale vertebrale ovvero nel punto in cui si sviluppa il conflitto-infiammazione tra disco e radice.
Per quanto possa il classico blocco peridurale “alla cieca” essere valido per eseguire l’anestesia di una giovane donna partoriente, non lo possiamo considerare altrettanto adeguato nella gestione del dolore in una schiena sofferente con verosimili alterazioni anatomiche.
Nel corso degli anni, gli anestesisti focalizzati sulla terapia antalgica interventistica hanno elaborato una serie di metodiche infiltrative guidate dai raggi X che ci permettono di raggiungere in modo selettivo e sicuro i punti target (forami neurali) migliorandone l’efficacia e riducendo il numero di applicazioni necessarie: prende il nome di blocco/procedura selettiva al forame.
Abbiamo a disposizione diversi strumenti: semplici aghi che ci permettono di introdurre in modo selettivo i farmaci analgesici, aghi con una punta attiva che ci permette di erogare delle radiofrequenze (RFP) sul nervo offeso ed influenzarlo (neuromodulazione) e cateteri molto sottili per navigare meglio nello spazio peridurale, sciogliere la fibrosi dovuta all’infiammazione cronica o alle aderenze cicatriziali di pregressi interventi, somministrare farmaci e neuromodulare con la radiofrequenza i rami nervosi coinvolti.
Quanto durano i trattamenti?
Le procedure peridurali (con o senza RFP) sono metodiche semplici, efficaci e sicure se eseguite da mani esperte ed in contesti adeguati.
Sono procedure eseguite da anestesisti dedicati alla terapia interventistica, che hanno eseguito un percorso professionalizzante in tal senso acquisendo le competenze specifiche per poter eseguire in sicurezza tali procedure.
Vengono eseguite in sala operatoria sotto guida dei raggi X per garantirne sterilità e sicurezza, in anestesia locale; non richiedono anestesia generale ma volendo si può ricorrere ad una blanda sedazione per migliorare il comfort del paziente nel blocco operatorio.
A prescindere dalla metodica, è fondamentale che venga eseguita con la massima sterilità ed in spazi sanitari adeguatamente attrezzati. Non si puoò assolutamente eseguire a domicilio o in ambulatori non autorizzati.
I trattamenti sono definitivi?
Nulla in medicina è definitivo, tantomeno se si parla di mal di schiena e di colonna vertebrale.
Il ricorso all’intervento chirurgico è stato relegato a necessità solo in caso di deficit motorio proprio perchè anche lo stesso intervento chirurgico di asportazione dell’ernia, oltre ad essere eseguito in anestesia generale con i rischi ad essa correlati, si associa comunque ad un tasso considerevole di insuccesso con persistenza o ricomparsa del dolore per dovuto alla possibile recidiva (cioè riformazione dell’ernia del disco), ad una lesione diretta del nervo o alla comparsa di aderenze fibrose/cicatriziale post chirurgiche che incarcerando il nervo ne causano sofferenza e dolore per il paziente.
Il rachide è un complesso insieme di strutture in continuo movimento ed evoluzione, ciascun rachide ha il proprio equilibrio ed ecco perchè a quadri radiologici simili corrispondano quadri clinici anche molto diversi tra loro.
In tal senso la buona pratica di essere il meno aggressivi possibile nel gestire la lombosciatalgia.
Valutare procedure antalgiche infiltrative come blocchi selettivi o adesiolisi associate a RFP gangliare, non altera l’anatomia, contribuisce a mantenere l’equilibrio della colonna, può essere ripetuto in caso di recidiva del dolore, e non preclude il ricorso alla chirurgia in caso di necessità.
Ciascuna lombosciatalgia è un mondo a sé stante. La gestione delle lombosciatalgie richiede una valutazione specialistica specifica che possa garantire un percorso personalizzato ed adeguato alle specifiche necessità del singolo paziente . La necessità di scelte personalizzate richiede un percorso di alleanza rterapeutica tra lo specialista dedicato, il paziente ed i familiari del paziente al fine di costruire insieme un percorso che miri alla migliore opzione attuabile in un’ottica di medicina personalizzata e sartoriale.
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