Il diabete mellito è una malattia sistemica caratterizzata da un aumento del glucosio nel sangue, dovuto a un’insufficienza assoluta o relativa nella produzione di insulina, l’ormone che regola l’assorbimento del glucosio nei tessuti. Può essere inteso come una vasculopatia diffusa, quindi gli organi più riccamente irrorati sono quelli maggiormente coinvolti. Causa diverse complicanze croniche invalidanti che coinvolgono principalmente l’occhio, il rene, il sistema nervoso periferico e il sistema cardiovascolare.
La malattia diabetica dell’occhio – retinopatia diabetica – rappresenta un’importante complicanza del diabete mellito. Ne abbiamo parlato con D.ssa Giovanna Vella, medico oculista presso il servizio di Oculistica dell’ambulatorio Humanitas Medical Care Monza, diretto dal Dott. Fabrizio Camesasca.
Il danno vascolare appare dovuto dall’esposizione alla iperglicemia per un periodo sufficientemente utile a indurre importanti modificazioni biochimiche e morfologiche nella struttura vascolare, con conseguente microdilatazioni dei vasi (microaneurismi), aumento della permeabilità dei vasi con trasudazione di siero nei tessuti (edema) ed occlusioni vascolari vere e proprie, che determinano conseguente mancanza di ossigenazione della retina, cioè ischemia.
La retinopatia diabetica costituisce la principale causa di cecità cosiddetta “legale” (un calo visivo tale da impedire le normali funzioni della vita quotidiana) tra gli individui di età compresa tra i 20 e i 65 anni di età nei paesi industrializzati.
I sintomi a essa correlati compaiono spesso tardivamente, quando le lesioni sono già avanzate, limitando l’efficacia del trattamento.
A livello nazionale, almeno il 30% della popolazione diabetica è affetto da retinopatia ed annualmente l’1% della popolazione viene colpito dalle forme gravi.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato un raddoppio dei casi in Europa entro il 2025, a causa dell’invecchiamento della popolazione, la sedentarietà e le scorrette abitudini alimentari.
L’incidenza risulta correlata in maniera diretta con la qualità del controllo glicemico e soprattutto con la durata del diabete, da cui dipende la comparsa più precoce e l’evoluzione più rapida della retinopatia.
Altri fattori di rischio sono:
– lo scompenso glicometabolico;
– l’ipertensione arteriosa;
– l’ipercolesterolemia.
La retinopatia diabetica viene classificata in 2 forme:
La Retinopatia diabetica non proliferante (NPDR), può essere di entità lieve, moderata o severa. Con l’avanzare della malattia le pareti dei vasi sanguigni si indeboliscono; si formano microaneurismi e, quindi, lo sviluppo di un edema maculare ossia un accumulo di liquidi nella parte centrale della retina (la macula, deputata alla visione fine) con conseguente riduzione anche grave della vista.
La Retinopatia diabetica proliferante (PDR), è la forma più grave della malattia. Causa spesso una severa riduzione della vista. L’ischemia estesa e l’ipossigenazione della retina dovuta al diabete stimolano la produzione di un fattore di crescita dei vasi – vascular endothelial growth factor (VEGF) – che porta alla formazione di neovasi, capillari con parete molto fragile. La rottura dei neovasi causa emorragie all’interno dell’occhio (emovitreo) con improvvisa e brusca perdita della vista. Inoltre, tali emorragie, possono favorire la formazione di cicatrici che trazionano la retina, distaccandola.
La malattia diabetica accelera anche il fisiologico processo di opacamento della lente intraoculare, il cristallino, causando quindi una cataratta più precoce.
I sintomi della retinopatia diabetica sono:
· La comparsa di macchie nere mobili che i pazienti riferiscono come delle mosche volanti (miodesopsie)
· Visione annebbiata
· Macchie scure centrali
· Calo della vista
· Difficoltà nella percezione dei colori
· Cecità
La cecità da retinopatia diabetica potrebbe essere in più della metà dei casi evitata con da una corretta educazione sanitaria e un efficace programma di screening mirato ad identificare i soggetti a rischio, cioè coloro che già hanno diabete e non ne hanno coscienza.
La prima forma di trattamento per evitare la cecità, è infatti il controllo programmato della glicemia che dovrebbe essere mantenuta su valori costanti, evitando ampie oscillazioni verso valori elevati o troppo ridotti. Fondamentali in questo senso sono l’adesione alla terapia farmacologica e dietetica indicate dal diabetologo, un’adeguata attività fisica e il trattamento delle eventuali malattie concomitanti quali ipertensione arteriosa, iperlipidemia e insufficienza renale.
Il cardine della prevenzione secondaria della retinopatia diabetica, invece, è lo screening oculare regolare e periodico del paziente diabetico, a partire dal momento della diagnosi e anche in assenza di sintomi oculari.
È sempre raccomandabile una visita oculistica, con particolare riguardo all’esame del fondo oculare, al momento della diagnosi di diabete mellito. In seguito, la visita andrà ripetuta almeno con cadenza annuale, in assenza di segni di retinopatia diabetica. Se necessario, proseguire poi con gli approfondimenti diagnostico consigliati dal medico oculista, quali:
· La fotografia del fondo oculare mediante retinografo a colori
· La tomografia a coerenza ottica (OCT) è una metodica non invasiva che consente di quantificare l’entità dell’edema maculare e di individuarne l’eventuale componente trazionale.
· La fluorangiografia retinica, fondamentale per determinare le indicazioni al trattamento fotocoagulativo e per valutarne l’efficacia. Essa permette, infatti, di valutare l’entità dell’edema maculare e/o i neovasi, quindi l’estensione delle aree di ischemia retinica.
Il trattamento laser panfotocoagulativo (PRP) si è rivelato efficace nel ridurre significativamente (95%) il rischio di perdita visiva grave in corso di retinopatia diabetica. È indicato nelle forme di retinopatia diabetica non proliferante e proliferante, in cui sono presenti aree ischemiche periferiche, allo scopo di evitare la progressione della malattia e quindi preservando la funzione visiva.
Il trattamento intravitreale con farmaci corticosteroidi e anti-VEGF rappresenta una terapia di recente introduzione nei casi complicati da edema maculare, ed ha lo scopo di ridurre l’entità dell’edema con conseguente miglioramento della vista.
Nelle forme più gravi, nei casi di emovitreo o di membrane trazionali sulla retina, si impone un intervento chirurgico vero e proprio – vitrectomia – che ha lo scopo di preservare e ove possibile recuperare il deficit visivo.
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