Iperparatiroidismo: che cos'è e come si manifesta?

L’ iperparatiroidismo è una patologia caratterizzata da un’aumentata produzione dell’ormone paratiroideo (PTH).

Il PTH, prodotto dalle quattro ghiandole paratiroidee situate nel collo, regola i livelli di calcio nel sangue ed interferisce direttamente con il metabolismo delle ossa, dei reni ed indirettamente con l’assorbimento intestinale del calcio (attraverso la vitamina D). Interagendo direttamente con ossa, reni e intestino tenue, consente diverse funzioni corporee come l’attività muscolare, la trasmissione degli impulsi nervosi, il mantenimento della qualità dell’osso.

Ne parliamo con la dott.ssa  Adriana Aroldi, nefrologa presso gli ambulatori Humanitas Medical Care Murat e De Angeli a Milano.

Che cos’è l’iperparatiroidismo?

Quando si parla di iperparatiroidismo occorre innanzitutto distinguere di quale iperparatiroidismo si tratti: primario, secondario o terziario.

L’iperparatiroidismo primario e il terziario presentano un’aumentata secrezione di PTH nonostante i livelli elevati di calcio nel sangue (ipercalcemia).

Diversamente, l’iperparatiroidismo secondario mostra un aumento della secrezione di PTH causato da una carenza di calcio e/o di vitamina D, con livelli di calcemia che possono essere normali, nel range basso o ridotti (ipocalcemia).

Quali sono le cause dell’iperparatiroidismo?

L’iperparatiroidismo primario è dovuto ad una aumentata produzione del PTH.

Questo può succedere perché:

si ingrossa una sola paratiroide (nel 85% dei casi è un adenoma: tumore benigno);
si ingrossano 2 o più paratiroidi (in questo caso si parla di iperplasia e avviene nel 15% dei casi);
si può sviluppare un tumore (carcinoma) della paratiroide (in casi rarissimi <1%).

L’iperparatiroidismo secondario si sviluppa in altre patologie: la più frequente è l’insufficienza renale cronica moderata (1) e severa nei pazienti dializzati; inoltre, l’iperparatiroidismo può essere dovuto ad un ridotto apporto alimentare di calcio, stati carenziali di vitamina D (2) dovuti al malassorbimento, come può succedere nella pancreatite, nella celiachia (3) e dopo chirurgia bariatrica (4): le paratiroidi aumentano la produzione dell’ormone nel tentativo di correggere le basse concentrazioni plasmatiche del calcio.

Infine, si definisce iperparatiroidismo terziario una forma rara refrattaria alla terapia medica (con vitamina D e calciomimetici) con elevatissimi livelli di PTH (>800 pg/mL) e ipercalcemia. Questa forma di iperparatiroidismo è rara, si sviluppa prevalentemente nei pazienti in dialisi e richiede la correzione chirurgica (paratiroidectomia).

L’iperparatiroidismo primitivo può insorgere a tutte le età ed in entrambi i sessi ma più frequente nelle femmine verso la menopausa. Può presentarsi anche negli adulti che in età pediatrica hanno ricevuto radioterapia alla testa o al collo (per patologie tumorali).

Quali sono i sintomi dell’iperparatiroidismo primitivo dovuti alla ipercalcemia?

Quando la calcemia è:

*ancora nel range o lievemente aumentata < a 12 mg/dl (3 mmol/L) i sintomi possono essere assenti o aspecifici (5) come costipazione, stanchezza e depressione;

* aumentata > 12 mg/dl ma inferiore < 14 mg/dl ( tra 3 e 3.5 mmol/L) i sintomi possono essere ancora aspecifici: stanchezza, debolezza, inappetenza, difficoltà alla concentrazione, mentre i sintomi tipici dell’ipercalcemia sono: molta sete (polidipsia), diuresi elevata (poliuria), nausea, dolorabilità alle articolazioni, debolezza muscolare (6);

* molto elevata > 14 mg/dl (3.5mmol/L) (7) si possono sviluppare sintomi:

Renali : calcoli renali (8), poliuria e disidratazione, fino all’insufficienza renale acuta(9)
Gastrointestinali: senso di sete, costipazione, anoressia, nausea, rischio di pancreatite acuta
Muscoloscheletrici: profonda stanchezza, debolezza muscolare, dolori ossei, osteopenia/osteoporosi
Neuropsichiatrici: ansietà, depressione, confusione mentale, fino al coma
Cardiovascolari: polso aritmico, polso rallentato (bradicardia).

Come viene diagnosticato l’iperparatiroidismo?

 Per confermare il sospetto clinico di iperparatiroidismo primitivo è necessario sottoporsi a prelievo del sangue per il dosaggio di PTH, calcio, fosfato e 25OH-vitamina D e creatinina, oltre alla misurazione nelle urine raccolte nell’arco di 24 ore del calcio, fosfato e creatinina (10).

Quando si verifica un caso di iperparatiroidismo primario, lo specialista può richiedere ulteriori indagini diagnostiche per una valutazione definitiva, quali: 

ecografia del collo: per la ricerca di paratiroidi patologiche (11)
scintigrafia delle paratiroidi: per la valutazione della sede e forma delle paratiroidi (12)
densitometria ossea: per valutare la densità minerale (grado di mineralizzazione) delle ossa
radiografia del rachide: per la ricerca di eventuali fratture vertebrali
ecografia apparato urinario: per la ricerca di calcoli renali.

Come viene trattato l’iperparatiroidismo?

Per l’iperparatiroidismo primario, gli specialisti possono raccomandare la soluzione chirurgica (definitiva) (13), soprattutto quando si verificano livelli elevati di calcio nel sangue o complicanze quali osteoporosi, calcoli renali o insufficienza renale.

Se il paziente non può essere sottoposto all’intervento è possibile utilizzare: 

Farmaci calciomimetici (14): aumentando la sensibilità della paratiroide nei confronti del calcio extracellulare riducono la secrezione PTH e i livelli di calcemia;
Bifosfonati (15) o denosumab (16): in pazienti con funzionalità renale ridotta aiutano a prevenire la perdita di calcio nelle ossa e riducono la calcemia.

^Bibliografia

^{1)Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters.– Ketteler M, Block GA, Evenepoel P, Fukagawa M, Herzog CA, McCann L, Moe SM, Shroff R, Tonelli MA, Toussaint ND, Vervloet MG, Leonard MB}^{Kidney Int. 2017;92(1):26}

^{2)Vitamin D metabolites and calcium absorption in severe vitamin D deficiency.–Need AG, O’Loughlin PD, Morris HA, Coates PS, Horowitz M, Nordin BE}^{J Bone Miner Res. 2008;23(11):1859}

³⁾^{Osteoporosis in a north american adult population with celiac disease.–Meyer D, Stavropolous S, Diamond B, Shane E, Green PH}^{Am J Gastroenterol. 2001;96(1):112.}

⁴⁾^{Vitamin D and the bariatric surgical patient: a review.Compher CW, Badellino KO, Boullata JI —}^{Obes Surg. 2008 Feb;18(2):220- Epub 2008 Jan 5.}

⁵⁾^{The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery after 15 years.–Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, Jacobs T, Shane E, Siris E, Udesky J, Silverberg SJ}^{J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3462. Epub 2008 Jun 10.}

⁶⁾^{Classical and Nonclassical Manifestations of Primary Hyperparathyroidism.–El-Hajj Fuleihan G, Chakhtoura M, Cipriani C, Eastell R, Karonova T, Liu JM, Minisola S, Mithal A, Moreira CA, Peacock M, Schini M, Silva B, Walker M, El Zein O, Marcocci C}^{J Bone Miner Res. 2022;37(11):2330. Epub 2022 Oct 17.}

⁷⁾^{Hypercalcemic crisis: a clinical review.–Ahmad S, Kuraganti G, Steenkamp}^{D Am J Med. 2015 Mar;128(3):239-45. Epub 2014 Oct 17.}

⁸⁾^{Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery: controlled retrospective follow up study.–Mollerup CL, Vestergaard P, Frøkjaer VG, Mosekilde L, Christiansen P, Blichert-Toft M-}^{BMJ. 2002;325(7368):807.}

⁹^{Parathyroidectomy Halts the Deterioration of Renal Function in Primary Hyperparathyroidism.– Tassone F, Guarnieri A, Castellano E, Baffoni C, Attanasio R, Borretta G}^{J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):3069. Epub 2015 Jun 16.}

¹⁰⁾^{Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop.–Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, Fuleihan GE, Marcocci C, Minisola S, Perrier N, Sitges-Serra A, Thakker RV, Guyatt G, Mannstadt M, Potts JT, Clarke BL, Brandi ML,}^{International Workshop on Primary Hyperparathyroidism J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293. Epub 2022 Oct 17.}

¹¹⁾^{Surgeon-performed ultrasonography as the initial and only localizing study in sporadic primary hyperparathyroidism.– Solorzano CC, Carneiro-Pla DM, Irvin GL}^{3rd J Am Coll Surg. 2006;202(1):18. Epub 2005 Nov 2.}

¹²⁾^{Parathyroid scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism: 99mTc sestamibi SPECT and SPECT/CT– Eslamy HK, Ziessman HA}^{Radiographics. 2008;28(5):1461.}

¹³⁾^{The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism–. Wilhelm SM, Wang TS, Ruan DT, Lee JA, Asa SL, Duh QY, Doherty GM, Herrera MF, Pasieka JL, Perrier ND, Silverberg SJ, Solórzano CC, Sturgeon C, Tublin ME, Udelsman R, Carty SEJAMA}^{Surg. 2016;151(10):959.}

^{14 )}^{Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop.–Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, Fuleihan GE, Marcocci C, Minisola S, Perrier N, Sitges-Serra A, Thakker RV, Guyatt G, Mannstadt M, Potts JT, Clarke BL, Brandi ML,}^{International Workshop on Primary Hyperparathyroidism J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293. Epub 2022 Oct 17.}

¹⁵⁾^{Effects of denosumab as compared with parathyroidectomy regarding calcium, renal, and bone involvement in osteoporotic patients with primary hyperparathyroidism.–Miyaoka D, Imanishi Y, Kato E, Toi N, Nagata Y, Kurajoh M, Yamada S, Inaba M, Emoto M}^{Endocrine. 2020;69(3):642. Epub 2020 Jul 3.}

^{16 )}^{Oral alendronate increases bone mineral density in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism.–Chow CC, Chan WB, Li JK, Chan NN, Chan MH, Ko GT, Lo KW, Cockram CS}^{J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(2):581.}

^{17) Nutritional vitamin D supplementation in dialysis: a randomized trial.–Bhan I, Dobens D, Tamez H, Deferio JJ, Li YC, Warren HS, Ankers E, Wenger J, Tucker JK, Trottier C, Pathan F, Kalim S, Nigwekar SU, Thadhani R}^{Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(4):611. Epub 2015 Mar 13.}

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