Colesterolo nel sangue: come funziona e quali sono i valori di riferimento?

La misurazione del colesterolo nel sangue è fondamentale per valutare il rischio di eventi vascolari come infarti e ictus. Abbiamo discusso l’importanza di questo test con il dottor Franco Salvetti, specialista in ecografia e medicina generale presso l’ambulatorio Humanitas Medical Care Busto Arsizio.

Il test per misurare il colesterolo nel sangue si esegue attraverso un prelievo venoso con paziente a digiuno da almeno 8 ore. Durante l’esame, vengono misurati il colesterolo totale (TC), il colesterolo contenuto nelle lipoproteine HDL (HDL-C) e il colesterolo contenuto nelle lipoproteine LDL (LDL-C), il profilo lipidico del paziente è completato con il dosaggio dei trigliceridi (TRI).  

LDL-C può essere determinato con la formula empirica di Friedwall:

LDL-C = TC – HDL-C – 1/5 TRI.

La formula è valida solo se LDL-C >100 mg/dl and TG <150 mg/dl altrimenti si deve ricorrere alla determinazione diretta del laboratorio. 

Le linee guida per il controllo del rischio di infarto miocardico e ictus cerebrale, indicano fondamentale il monitoraggio di LDL-C (essendo causa dominante dell’aterosclerosi). Per un paziente “apparentemente sano” indipendentemente dall’età e dal sesso è adeguato LDL-C <100 mg/dl precisando che ciò non elimina il rischio di evento vascolare permanendo il rischio-vita dovuto all’invecchiamento delle arterie. Inoltre, la soglia di attenzione del LDL-C si abbassa a 70 mg/dl in presenza di fattori di rischio come il diabete, l’ipertensione arteriosa, la storia di precedenti eventi vascolari, la familiarità per l’ipercolesterolemia e l’obesità e viene indicato portarla a 55 mg/dl in caso di elevata gravità delle condizioni di comorbidità.

HDL-C viene determinato dal laboratorio. Gli studi epidemiologici confermano che HDL-C riduce il rischio di eventi vascolari avversi se compreso tra 30-40 e 70-80 mg/dl ma non fa altrettanto al di sotto di 30 mg/dl e addirittura è aterogeno quando supera gli 80 mg/dl. 

La differenza TC – HDL-C è considerato un nuovo marker per valutare il carico aterogeno complessivo della colesterolemia, riferito come non-HDL-C poiché comprende il colesterolo presente in tutte le lipoproteine aterogene cioè LDL, VLDL e IDL. Il valore di non-HDL-C massimo accettabile di 170 mg/dl.

Per riassumere, la colesterolemia totale e le frazioni LDL, HDL e non-HDL a rischio basso di eventi cardiovascolari avversi per un paziente “apparentemente sano” sono:

• Colesterolo totale < 200 mg/dl
• Colesterolo LDL <100 mg/dl
• Colesterolo HDL >30 mg/dl e <70 mg/dl
• Colesterolo non HDL < 170 mg/dl

Ogni quanto andrebbe controllato il colesterolo e da quale età è necessario controllarlo?

L’età e i tempi per il controllo della colesterolemia sono indicati dai vantaggi che si ricevono se in presenza di valori di colesterolemia non a target si inizia quanto prima ad adottare i necessari provvedimenti sia di stile di vita e se necessario terapeutici.

Uno studio condotto con modelli definiti “casual artificial intelligence” dimostra  che la riduzione del rischio è tanto maggiore quanto prima si inizia ad abbassare il LDL-C nella fattispecie, partendo da un livello di LDL-C pari a 135 mg/dl (valore della mediana delle LDL-C nella popolazione), la sua riduzione del 50% a 30 anni comporta un rischio di circa 2 volte minore rispetto a partire da 60 anni. La risposta alla domanda è quindi dosare il profilo lipidico a partire dalla terza decade di vita per impostare le necessarie e tempestive contromisure.

I controlli successivi sono dettati dal profilo lipidico basale della terza o successive decadi. Una colesterolemia LDL oltre 100 mg/dl ma compresa nei 130 mg/dl va monitorata inizialmente ogni sei mesi e poi annualmente a fronte di stili di vita adeguatamente rivisti nella dieta, nella attività fisica e nel controllo del peso corporeo che abbiano ricondotto i valori di LDL-C sotto la soglia indicata, il controllo della pressione arteriosa è altrettanto consigliato per ottenere ulteriore l’abbassamento del rischio cardiovascolare. Diversamente per valori oltre 130mg/dl o nei casi di comorbidità come il diabete e l’ipertensione arteriosa, dove si devono intraprendere decisioni di tipo terapeutico, i controlli inizialmente sono ogni tre mesi e poi a scalare fino al controllo annuale.

Una menzione a parte va riservata ai casi di ipercolesterolemia familiare dovuti a difetto genetico della apoproteina B100 che porta a valori oltre 200 mg/dl del LDL-C già nella terza decade per i maschi e nella quarta decade per le femmine. I test genetici per la diagnosi di ipercolesterolemia familiare non sono ancora diffusi tuttavia la diagnosi è possibile sulla base di intervista anamnestica e al riguardo esiste una scala a punteggio (Dutch Lipid Clinic Network diagnostic criteria for familial hypercholesterolaemia).

La ipercolesterolemia familiare, non è il solo difetto genetico dei casi di ipercolesterolemia ma è certamente il più diffuso, si presenta frequentemente con geni ricevuti da un solo genitore, 1 caso su 500, e l’inizio della terapia è indicata a partire dalla terza decade o dalla quarta decade nelle femmine. La presenza di ipercolesterolemia familiare in entrambi i genitori deve far sospettare nei figli la condizione di omozigosi molto meno frequente, 1 caso su 300000, ma molto più grave. L’elevazione delle LDL avviene già in età pediatrica e se non trattata, gli eventi vascolari avversi si presentano già nella seconda decade e di conseguenza si devono instaurare controlli e terapia adeguati nella prima decade. 

Come abbassare i livelli di colesterolo?

L’approccio alla colesterolemia è diversificato in base ai valori di non-HDL-C, LDL-C, al sesso, all’età, alla pressione arteriosa e al “rischio vita” di evento vascolare presente nella popolazione.

Un paziente “apparentemente sano”, con valori pressione nei limiti di 120-140 sistolica mm Hg, non fumatore, con non-HDL-C < 150 mg/dl o LDL-C <100 mg/dl, è considerato a basso rischio e richiede il mantenimento di buoni stili di vita. Il rischio di eventi cardiovascolari aumenta proporzionalmente con l’aumento dei valori della pressione arteriosa sistolica oltre 130 mm Hg, l’età oltre 50 aa per i maschi e 60 aa per le femmine, la presenza di comorbidità come il diabete, la storia di precedenti eventi vascolari e l’obesità. Il valore della colesterolemia consigliato in questi casi è LDL-C<70 mg/dl o 50mg/dl con non-HDL-C dipendente dal mantenimento dei valori di HDL-C nei limiti da raggiungere con opportuna terapia farmacologica.

I corretti stili di vita riducono il colesterolo esogeno presente nei cibi e il colesterolo endogeno attraverso la riduzione dei componenti di cui si serve il fegato per la sintesi del colesterolo endogeno e riguardano tutti i pazienti indipendentemente dal sesso, dall’età il cui profilo lipidico non sia a target. Essi consistono in:

• Attività fisica: camminata a velocità moderata di 5km/h di 150-300 min/settimana o 75-150 min/settimana alla velocità di 7-8 km/h, nel caso di impedimento fisico è consigliato l’esercizio di resistenza o di stretching muscolare per 2-3 h/die.
• Dieta: ridurre l’assunzione di carne rossa a meno di 300gr/settimana minimizzando o abolendo i salumi, introdurre più di 200 gr di vegetali e 200 gr di frutta (se non coesiste il diabete) al giorno, pesce almeno una volta alla settimana, consumo di alcool limitato a 100 gr/settimana ovvero un bicchiere da 50 ml di vino di 12° massimo al giorno con possibilità di raddoppio alla domenica oppure un bicchiere da 100 ml di birra al giorno con possibilità di raddoppio una volta la settimana. Superalcolici assolutamente da evitare. Zucchero con estrema moderazione, bevande dolci gassate da evitare. Introdurre nel condimento olio di oliva, ridurre al minimo l’uso di derivati animali come burro, latte e formaggi.
• Sospensione del fumo di sigaretta: se necessario ricorrere a terapie dissuadenti.
• Controllo del peso corporeo: BMI dato da peso corporeo in KG diviso il quadrato dell’altezza in metri, indicato al di sotto di 30, auspicabile intorno a 25. Se >30 è consigliabile ricorrere a centri specializzati per l’obesità.

La terapia farmacologica è basata su tre classi di farmaci la cui scelta e posologia sonno compito del medico:

1. Statine: agiscono sul colesterolo endogeno inibendo la formazione di colesterolo nel fegato a partire da AcCoA. Sono molto efficaci ma sono moderatamente epatotossiche e miotossiche e, alcuni pazienti particolarmente sensibili alla loro tossicità devono sospendere il trattamento. Possono portare a una diminuzione del LDL-C del 50%. 
2. Inibitori dell’assorbimento del colesterolo: impediscono l’assorbimento da parte delle cellule intestinali del colesterolo. Sono meno efficaci delle statine, riducono il colesterolo del 20%-30% e vengono somministrati sia in monoterapia che associati alle statine.
3. Inibitori del PCSK9 (anticorpi monoclonali contro il PCSK9): si tratta di farmaci di nuova generazione, agiscono sulla proteina PCSK9 inibendola e così facendo facilitano l’aumento dei recettori per le LDL sulla cellula epatica in altri termini aumenta il riassorbimento epatico del LDL-C riducendolo fino al 75%. Questi farmaci si stanno rivelando estremamente utili nella ipercolesterolemia familiare.

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