L’artrite reumatoide è una malattia sistemica cronica autoimmune che può attaccare diverse articolazioni, anche contemporaneamente (le più colpite sono quelle delle mani, dei polsi, delle ginocchia e delle anche), provocando dei danni al tessuto articolare con conseguente dolore (anche cronico), instabilità, rigidità mattutina (che può durare anche per ore e che migliora con il movimento durante la giornata) e deformità: le articolazioni sono calde, tumefatte e possono presentare dei versamenti.
Nei casi di gravi deformazioni, distruzione dei tessuti articolari e perdita permanente della funzione articolare, è necessario intervenire chirurgicamente. L’artroplastica totale del ginocchio si è dimostrata l’intervento di maggior successo per la riduzione del dolore e il miglioramento della funzione fisica. Tuttavia, poiché nei pazienti affetti da artrite reumatoide possono esserci maggiori complicanze tardive, è necessario fare alcune considerazioni importanti riguardo la valutazione preoperatoria e la tecnica chirurgica da seguire.
Ce ne parla il dott. Fabio Zerbinati, Responsabile dell’Unità Operativa di Ortopedia di Humanitas Mater Domini di Castellanza e ortopedico presso gli ambulatori Humanitas Medical Care di Monza e Varese.
Come viene diagnosticata l’artrite reumatoide?
Il sospetto diagnostico di artrite reumatoide è soprattutto clinico. Durante la visita specialistica, il medico valuta prima di tutto la presenza dei principali sintomi che abbiamo sopra descritto:
- Se al tatto l’articolazione è più calda del normale (chiaro sintomo di infiammazione)
- Se l’articolazione appare tumefatta a causa dell’ipertrofia sinoviale
- Se il paziente riferisce che il momento peggiore della giornata è la mattina (la rigidità e l’astenia delle prime ore dopo il risveglio impediscono lo svolgimento anche di semplici attività di vita quotidiana)
- Se si ha il coinvolgimento di più articolazioni
- Se il paziente risulta relativamente giovane per una patologia artrosica primaria
Successivamente, la diagnosi deve venire confermata da specifici esami ematici di laboratorio, piuttosto che da prelievi di liquido sinoviale.
Il paziente affetto da artrite reumatoide presenta:
- un abbassamento delle difese immunitarie
- limitata guarigione dei tessuti
- minor resistenza delle strutture capsulari e legamentose
- osteoporosi
- cisti ossee
- sinovite infiammatoria
- gravi deformazioni articolari
- crolli ossei subcondrali
Come può essere trattata l’artrite reumatoide?
L’artrite reumatoide può essere trattata sia con una terapia farmacologica di tipo conservativo, sia chirurgicamente.
Nel primo caso,si possono usare farmaci antinfiammatori o steroidei , piuttosto che farmaci biologici con l’obiettivo di:
– controllare dolore
– mantenere una buona funzionalità articolare
– prevenire le forme più gravi di deformazioni articolari
Quando la terapia farmacologica non risulta più efficace nel controllare dolore e degenerazione articolare si interviene chirurgicamente.
Prima di intervenire, è tuttavia necessario tenere presenti alcune importanti considerazioni riguardanti la valutazione preoperatoria e le tecniche chirurgiche, poiché, come dicevamo, nei pazienti affetti da artrite reumatoide possono esserci maggiori complicanze tardive e le caratteristiche ossee e legamentose risultano alterate dalla patologia infiammatoria.
In questo caso, lo specialista valuterà:
1. Età del paziente e attività svolta: il paziente reumatico, rispetto ai pazienti con osteoartrite (OA), è spesso una persona relativamente giovane al momento dell’intervento di chirurgia protesica; quindi, c’è la necessità che la protesi duri il più a lungo possibile. Tuttavia, a causa del coinvolgimento poliarticolare e della diminuzione del livello di attività, è importante valutare l’attività funzionale del ginocchio in base all’età fisiologica piuttosto che a quella cronologica.
2. Coinvolgimento poliarticolare: generalmente, l’artrite reumatoide in età adulta, coinvolge più articolazioni, con un quadro clinico caratterizzato da sinovite e distruzione delle articolazioni colpite. Inoltre, metà dei pazienti con AR che soffrono di dolore al ginocchio ha un coinvolgimento concomitante dell’anca. Esistono vari dibattiti in merito alla priorità della chirurgia articolare nei pazienti con entrambe le articolazioni colpite nello stesso arto: nella maggior parte dei casi, è stato evidenziato che la sostituzione dell’anca deve essere intrapresa prima della sostituzione del ginocchio, quando entrambi sono indicati. I sintomi di queste due condizioni possono sovrapporsi e il sollievo dal dolore ottenuto dalla sostituzione dell’anca può ritardare la sostituzione del ginocchio.
Inoltre, particolare attenzione deve essere dedicata alla valutazione del rachide cervicale e delle altre articolazioni, in particolare quelle della caviglia omolaterale o del ginocchio controlaterale (o di entrambi), che spesso necessitano di un’adeguata riabilitazione post-operatoria. Anche il coinvolgimento degli arti superiori deve essere valutato prima dell’intervento di protesi articolare, poiché nei pazienti con AR, un problema a spalle, gomiti e polsi può precludere l’utilizzo delle stampelle, necessarie per la deambulazione nel primo periodo postoperatorio.
3. Qualità delle ossa: nei pazienti con artrite reumatoide può essere scarsa (a causa dell’effetto del processo infiammatorio, dell’immobilità e dell’uso cronico di steroidi) e rappresentare un fattore di rischio per la fissazione e il supporto dei componenti (specialmente sul lato tibiale) che richiedono un’adeguata piattaforma subcondrale. Inoltre, vi è il rischio di osteonecrosi secondaria (a causa dell’uso cronico di steroidi o della malattia reumatica stessa che può essere un fattore scatenante) e della formazione di cisti anche molti grandi.
4. Qualità dei tessuti molli: a volte può capitare che i pazienti affetti da artrite reumatoide presentino un rischio maggiore di scarsa guarigione delle ferite e infezioni tardive rispetto ai pazienti con OA. I farmaci (ad esempio, gli steroidi e farmaci biologici) e la cattiva alimentazione spesso rendono questi tessuti molli atrofici. Può verificarsi anche un’attenuazione delle normali resistenze legamentose del ginocchio e, nei casi più gravi, può essere necessario un tipo di protesi più vincolato.
5. Gestione della sinovite: in presenza di sinovite infiammatoria attiva, si raccomanda una sinovectomia completa, poiché in questi pazienti possono verificarsi recidive dopo un intervento di protesi di ginocchio. Tuttavia, una sinovectomia limitata deve essere presa in considerazione in presenza di sinovite inattiva e silenziosa, in quanto la sinoviectomia totale porta, comunque, con sé la possibilità di sviluppare una reazione fibrotica e sanguinamenti importanti.
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