Tumore dello stomaco
Nella maggioranza dei casi, i tumori dello stomaco originano dalla mucosa (la parte più interna della parete gastrica) e prendono il nome di adenocarcinomi; con meno frequenza nascono dagli strati più profondi della parete (GIST, sarcomi), dal tessuto linfatico (linfomi) e, più di rado, da cellule che producono ormoni (carcinoidi).
L’adenocarcinoma, crescendo, coinvolge precocemente i linfonodi adiacenti lo stomaco e solo in seguito può diffondersi a organi vicini, come il pancreas, il colon, la milza ed il fegato. Tramite il sangue, poi, può determinare metastasi in organi distanti, come polmone e fegato, mentre con meccanismi diversi si può estendere anche al peritoneo, una delle sedi più comuni e spesso causa di inoperabilità della malattia.
Il tumore gastrico ha una distribuzione geografica: l’incidenza è alta nei paesi asiatici (Giappone, Cina, Corea) e generalmente bassa nei paesi occidentali (USA, Europa).
Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per lo sviluppo del tumore gastrico sono:
- dieta ricca di cibi salati ed affumicati
- scarso consumo di frutta e vegetali
- infiammazione cronica dello stomaco, spesso sostenuta da Helicobacter pilori (Hp)
- anemia perniciosa
- storia familiare di cancro dello stomaco
- fumo
- polipi gastrici
- pregressa resezione gastrica per ulcera
Con quali sintomi si manifesta il tumore dello stomaco?
La sintomatologia è correlata alla sede del tumore: i sintomi risultano più evidenti nelle sedi dove lo stomaco è più stretto, come all’ingresso (cardias) o alla fine (piloro). In genere sono scarsi e poco significativi nelle forme iniziali: difficoltà di digestione, eruttazioni postprandiali, senso di riempimento precoce. Nausea, dolore gastrico, vomito, dimagramento e stanchezza sono in genere segni di neoplasia più avanzata.
Come si può prevenire?
La maggiore possibilità di prevenire il tumore dello stomaco consiste nel limitare nella dieta i cibi considerati parte dei fattori di rischio, incrementando quelli protettivi (dieta mediterranea). È inoltre importante astenersi dal fumo, l’eradicazione dell’infezione da Helicobacter pilori, il controllo endoscopico periodico nelle forme familiari, in presenza di polipi gastrici, nei pazienti sottoposti a resezione gastrica per ulcera.
Come eseguire la diagnosi
Tra gli esami utili per la diagnosi di tumore dello stomaco sono compresi:
- Esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS): consiste nell’esplorazione visiva diretta della prima parte del tubo digerente che si attua attraverso endoscopio flessibile (un sottile tubo introdotto attraverso la bocca che illumina ed ingrandisce le porzioni di viscere esplorate), tramite il quale possono essere eseguite manovre chirurgiche, in special modo il prelievo di tessuti (biopsia) che rende possibile la diagnosi istologica, ossia di natura della lesione prelevata. Rappresenta l’indagine diagnostica più importante.
- Esame istologico: individua il sottotipo di tumore nel tessuto prelevato e permette, anche sulla scorta di approfondimenti molecolari (test di valutazione di HER2) di indicare le appropriate opzioni terapeutiche.
- RX del tubo digerente: è una metodica di secondario utilizzo, poiché poco utile nell’identificazione di piccole lesioni; inoltre non permette la diagnosi istologica.
- Ecoendoscopia: come per lo studio delle lesioni dell’esofago, permette la valutazione della profondità dell’invasione tumorale nella parete gastrica e della valutazione dello stato dei linfonodi adiacenti allo stomaco.
- TAC: si tratta di un esame radiologico computerizzato che fornisce immagini assiali del corpo umano con possibilità di ricostruzioni secondo tutti i piani dello spazio e anche tridimensionali.
- Risonanza magnetica (RM): si è in grado di fornire approfondimenti diagnostici su dubbi eventualmente insorti con le altre modalità di indagine, sia in fase di stadiazione sia nel follow up. Pertanto, a questo esame si ricorre in casi selezionati su dubbi clinici a livello addominale.
- Tomografia a Emissione di Positroni (PET): si tratta di un esame per cui viene richiesto l’impiego di una piccola quantità di glucosio radioattivo per poter evidenziare le cellule tumorali in rapida crescita e rilevare alterazioni altrimenti invisibili attraverso altre metodiche, utile in particolar modo nella diagnostica delle metastasi a distanza.
Trattamenti
L’opzione terapeutica principale resta l’asportazione chirurgica di parte o di tutto lo stomaco. L’entità dell’asportazione chirurgica varia in base all’estensione della malattia.
Endoscopia
Nelle forme più iniziali, dove la neoplasia si limita agli strati più interni della parete gastrica (mucosa ed iniziale strato della sottomucosa) e non sono individuabili linfonodi malati, l’esperienza giapponese (dove questi casi sono assai frequenti) ha dimostrato che l’asportazione endoscopica della lesione è sicura e curativa.
Chirurgia
L’indicazione standard nei carcinomi invasivi (che in Italia sono la maggioranza) è la rimozione di 2/3 dello stomaco (gastrectomia subtotale) o di tutto l’organo (gastrectomia totale). L’entità della rimozione chirurgica varia in base alla sede della neoplasia: se questa è posizionata nelle porzioni finali dello stomaco non risulta necessario rimuoverlo tutto, mentre se è posizionata nelle porzioni più vicine al cardias si deve eseguire la gastrectomia totale: è infatti opportuno rimuovere sempre un ampio margine di tessuto sano allo scopo di evitare che la neoplasia possa riformarsi localmente.
L’asportazione dei linfonodi regionali, che in percentuale assai elevata possono essere sede di malattia, costituisce parte integrante del trattamento chirurgico. L’anatomopatologo esamina i tessuti prelevati e, attraverso l’esame istologico, procede alla valutazione precisa dell’estensione del tumore nell’organo e nei linfonodi regionali, e della sua aggressività biologica.
In casi selezionati, grazie alla notevole esperienza in tecniche mini-invasive avanzate, si può eseguire l’intervento con un approccio laparoscopico che consente l’esecuzione eseguire delle medesime manovre chirurgiche mediante piccole cannule introdotte nell’addome, evitando così grandi incisioni. Questo approccio consente di ottenere nei pazienti idonei gli stessi risultati oncologici dell’approccio tradizionale a fronte di un recupero più rapido e complicanze ridotte, ed è ormai divenuto uno standard nei Paesi orientali (Giappone, Corea e Cina), dove la malattia in stadio precoce avviene molto più di frequente che in Europa.
Chemioterapia
Nei casi in cui il tumore si presenta localmente molto esteso e viene valutato come non asportabile completamente, è possibile attuare la chemioterapia (neoadiuvante) allo scopo di ridurre la neoplasia e renderla asportabile con criteri di radicalità.
Si ricorre alla chemioterapia come trattamento precauzionale dopo chirurgia nei casi in cui l’esame istologico abbia individuato dei fattori di rischio per la ricomparsa del tumore.
Rappresenta, infine, il trattamento principale nelle situazioni in cui siano già state accertate metastasi a distanza.
Radioterapia
Viene indicata quando la chirurgia non è stata completa in alcune parti del letto gastrico, per cui sono presenti residui tumorali.
Si può anche considerare come trattamento precauzionale dopo chirurgia radicale.
Trattamenti palliativi
- Posizionamento di endoprotesi: quando il tumore non risulta operabile e provoca un’ostruzione dello stomaco o del duodeno è possibile introdurre un tubo (endoprotesi) che allarga il restringimento rendendo possibile il transito degli alimenti. Tale intervento si esegue per via endoscopica e può ottenere un significativo miglioramento dei sintomi.
- Chirurgia: nel caso in cui sia presente stenosi (restringimento) non trattabile endoscopicamente o tumore sanguinante può essere indicata (di caso in caso e sempre dopo valutazione multidisciplinare) l’attuazione di una chirurgia palliativa che consiste sia nell’asportazione parziale o totale dello stomaco sia nel collegamento tra lo stomaco e l’intestino tenue (by pass gastro-digiunale).
Trials
A Multicenter, Phase 2, Single Arm, Two Cohort Study Evaluating the Efficacy, Safety, and Pharmacokinetics of AMG 337 in Subjects with MET Amplified Gastric/Gastroesophageal Junction/Esophageal Adenocarcinoma or Other MET Amplified Solid Tumors
Multicentric randomized, double-blinded, controlled trial of Gastrectomy plus Prophylactic Cholecystectomy versus Gastrectomy only, in adults submitted to Gastric cancer surgery with curative intent
Studio di Fase I con incremento di dose che include la somministrazione orale di S78454, pan-inibitore delle Iston-deacetilasi (HDAC), associata a radioterapia ipofrazionata nei pazienti con tumore solido.
Studio di fase II randomizzato con docetaxel, oxaliplatino, capecitabina (DOX) come trattamento preoperatorio o perioperatorio (prima e dopo la gastrectomia) in pazienti che presentano carcinoma gastrico localmente avanzato resecabile.
Studio di fattibilità della radioterapia stereotassica body sbrt per pazienti con linfonodi metastatici per neoplasie genito urinarie gastro-enteriche e ginecologiche.
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